どうするつもりか介護保険制度＝「改正」の動きレポート#50

 【認知症施策地域介護推進課長の回答メモ】

 　まず改定の基本的な考え方については、先ほど小林委員へも答えさせていただいた通り、基本的な考え方に基づいた基本報酬の設定だと考えている。重ねて鎌田委員からご指摘いただいた通り、訪問介護事業所には他のサービス類型と比べて小規模な事業所が多いということは承知している。こうしたことに配慮して現行の収支差は判断しているが、その小規模事業所にその判断が多いということにも配慮した上での基本方針の見直しとさせてもらった。

 　その上で、訪問介護事業所は基本的に人件費が収支の7割を占めているので、今回の改定についてはこの処遇改善を最優先とし、訪問介護については処遇改善加算について他のサービスと比較して最も高い加算率として14.5%から訪問技能のある職員との配置による24.5%まで取得できるように設定した。今回の改定の考え方を踏まえて、これも小林委員にも答弁させいただいたところだが、現在の小規模の事業所が必ずこの処遇改善加算を取得できるように、我々としても応援をした上で、この改定全体としてこの基本方針の設定と、処遇改善加算に力を入れて改定しているということを報告したいと思う。さらに加えて、今回の改定で訪問介護について、看取りの充実、認知症の加算の充実、特定事業所加算に看取りも含めたより上位の加算も取得できやすいような仕組みも入れているので、これを全体として訪問介護が今回の改定に対応できているように我々としても周知応援を重ねていきたいと考えている。

 訪問介護事業所の方々は、加算よりもやはり基本報酬の引き上げを望まれていたと思います。

 小規模な事業所が処遇改善加算を取得しやすいように応援するとのことですが、今までの対応では難しかったところがありますので、引き続き、今まで以上の支援の方をお願いしたいと思います。

 訪問介護の基本報酬について、令和5年度介護事業経営実態調査では、訪問介護の給与費の額と比率は下がっていて、常勤換算1人当たり給与費は上がったところと下がったところがありましたので、処遇改善加算を今回高い加算率で設定することで、賃金の引き上げへの配分が高まることへの期待はあります。ただ、同時に考慮すべきは、可能な限り利用者の尊厳ある在宅生活を支えていく上で、基本報酬が引き下げとなってサービスの持続可能性は大丈夫か心配になります。昨年11月16日の第231回分科会で実調の結果をご説明いただいた際には、このようなご指摘ご説明でありました。

 訪問介護は収支差率が2%上昇、収入はほぼ変わらず支出が減少した結果、収支差率としては上昇しているが、増加額としては訪問介護で約6万円といった数字で実質的には経営改善への影響は限定的ではないかと考えているという認識でございました。また11月6日の第230回分科会で訪問介護を議論した際にも、資料には、令和5年度の訪問介護事業におけるサービス提供の実態等に関する調査研究事業の結果が紹介されていまして、その中で令和4年度の収支差の状況について地域区分1は、回答数が少数のためそれを除いた集計という数字ではありましたが、黒字が32.8%、赤字が34.1%、収支均衡が32.2%となっていまして、これらのサービス需要に応えていくためにそれぞれの地域で事業継続が可能なようにしなければなりませんし、今回のことが訪問介護の現場で働く人や、これからも介護を目指そうとする人に、何か誤ったメッセージやイメージを与えてはならないと思います。そこで質問なんですが今回、基本報酬を引き下げても大丈夫という考えに至ったことについて詳しく教えていただけないでしょうか？よろしくお願いいたします。

 今回の改定率の考え方は冒頭老健課長の説明でも言及したが、改定率については介護現場で働く方々の処遇改善を行いつつ、このサービスごとの経営状況の違いも踏まえた、メリハリをつけた対応を行うという考え方に基づき、また処遇改善への改善分を除いた改定率についても賃上げ税制を活用しつつ介護職以外の処遇改善を実現できる水準として措置したものである。こうした考えを踏まえて訪問介護についても、メリハリをつけた対応という中で処遇改善加算の引き上げ、また加算の一本化の取り組みをあわせてご評価いただきたいと思っている。我々としては訪問介護において、まず処遇改善の加算の効果もしくはそれを確実に取れるような方策ということを応援することをもって、訪問介護においてしっかり行われるようにやっていきたいと考えてる。

 　その施行時期についても基本方針は4月施行で、処遇改善は6月で場合によってはそれ以降ということでありましてその辺の状況も心配するところです。利用者の尊厳ある在宅生活はもちろんのこと、私達働く世代にとっても介護離職のない社会を確立していくことが重要だと考えていますので、施行後の状況についてはくれぐれも注意を払っていただきいただくよう要望いたします。

 　また今回の審議報告では、特に訪問介護などのサービスでは人員不足は顕著であり賃上げを初めとする人材確保への対応は喫緊の課題という認識が共有されました。他の項目としても、訪問介護人材の確保ということを立てていただきまして、ハラスメント対策ICTの活用等を含めた働きやすい職場作り、質の高い介護サービスを担保できる体制等の検討推進必要なサービスを安定的に提供することができるよう、人材確保に係る課題を把握した上でさらに訪問介護人材の確保に資する対応を総合的に検討していくべきことと見込まれています。この審議報告に沿ってしっかりあの実現実行されなければならないと思いますので、今応援していくという決意おっしゃっていただきましたが国としても取り組みの促進に向けてぜひ意見していただけますよう、ぜひよろしくお願いいたします。

 　訪問介護の関連です。

 　参考資料の5には収支差率というのが示されておりまして、そこには介護の施設が全部マイナスなところ、訪問に関しては非常にプラスになっているというような結果が示されております。一方で今もお話もありましたけど、実際には多くの事業所が閉鎖や廃止するというような現実が、もうずっと続いております。これをどう判断するかというところで、今ご説明にもあったように今後そういった小規模な事業所においても、そのよう処遇改善加算の取り組みと、それからその他応援していく中で、ぜひ事業の継続を望むというようなご回答がございましたけれども、実際に本当に今回のこの処遇改善加算が基本報酬を下げた中で加算をすることで各事業所がどのぐらい事業を継続していけるのか、もっと言えばその事業がさらにプラスの方向に向かっていけるのか、その実態についてはしっかり把握して、状況を判断していく必要があるのではないかなと思っております。訪問介護、ひとくくりで、その収益が高いというのではなしに前からずっと申し上げておりますように、その訪問介護の中身でも同一敷地内等の訪問とまた全然違うというところを踏まえて、もっと精密な実態の調査っていうのが必要になってくるのではないかなと思っておりますので、ここは強くお願いしたいと思います。

 　お三方の方ご意見にもありました訪問介護系の基本報酬のことで意見申し上げます。

 　参考資料164ページに書いてありますが、身体介護、生活援助、通院等乗降介助全てにおいて報酬が下がっているということで、訪問介護のところだけなぜ引き下げられているのかということについて極めて遺憾でございます。

 　処遇改善で手厚くしていると表現されておりますけれども、訪問介護サービスの職員構成は介護福祉士を初め介護職員のみであることを踏まえると、処遇改善で高い割合なのは当然であると考えられます。我々割合が高い大きいとしましても、そもそも単価も低く、規模が小さい訪問介護において、数字としては大きいものではないと言えるのではないでしょうか？他方で基本報酬が2%以上下がると、結果として収入がマイナスとなる事業所もあるのではないかと考えております。

 　今後、地域の中で、要介護者の中重度化が想定されることを踏まえれば、在宅ケアを充実させる必要があります。訪問介護サービスは極めて重要なサービスのであるはずです。

 　なぜ今回基本方針の見直しで訪問介護を引き下げるのか、これについては他の委員の方からも質問がございましたが、今でさえ人材不足の深刻度が極めて高い訪問介護サービスの持続可能性について、また今後の在宅系をどのように担保していこうと考えておられるのかについて具体的な説明をお伺いしたいと思います。

 　指摘いただいた通り、訪問介護のサービス類型においては人件費の割合が高く、また人手不足という問題があるということも承知している。だからこそ、今回の改定においては処遇改善を最優先に、まず補助金による加算を先行させた上で、先ほど施行時期も異なるということも説明しましたが、6月からこの処遇改善加算の新しい仕組みをスタートさせ、最大24.5%加算まで取れるようにしているし、賃金体系の整備や一定の月額賃金配分による14.5%の加算もこれからスタートするわけである。まだ取れていない事業所もあるということで、取得促進等々をしっかり行った上で、今回の改定では処遇改善に力を入れさせたい。それこそが、この訪問介護の人手不足にもまず行わなければならない対策であるというふうに考えている。いずれにしても、この訪問介護のサービス全体をしっかりこの仕組みと改定の意義とが伝わるように努力してまいりたい。

 　今回の報酬改定については、介護現場で働く方々の処遇改善や物価高騰等によるサービス等のサービスごとの経営状況を踏まえたメリハリのある対応をとされているわけですが、在宅介護を支える基幹的なサービスである訪問介護、これは164ページに示されておりますが、この基本報酬のマイナス幅については、単位数から単純に計算しますとそれぞれ2.3%前後引き下げということになっております。私は以前からこの分科会で、人材確保は喫緊の課題という言葉すら生ぬるいんではないかということを申し上げてまいりました。特に確保が厳しいのがこの訪問介護のヘルパーであります。日常の生活援助や身体介護で利用者の在宅生活を支えるばかりではなく、コロナ禍や自然災害によって、施設が機能を失ったときでも、ヘルパーの存在によって生活が継続できたという方は少なくないはずであります。しかし、募集しても集まりません。他のサービスに比べて、高齢のスタッフが多いしかし代わりがいないから、なかなか退職やお休みも十分に取れないというのが現状です。外国人の活用については、自動車運転や密室での単独介護であるという点から、さらに入所や通所と違って資格が必要であるということから、訪問介護ヘルパーとしては、活用が進んでいかないのが現状です。ところで、同一建物における訪問介護と、それ以外の訪問介護の間では、事業収支結果に決して小さくはない差が存在をしております。これは他の委員の方からもご指摘が先ほどからありました。先の経営概況調査を見ますと、3%以上の開きが見て取れます。同一建物の方が明らかに収支がプラスで出ているということです。今回の経営実態調査において、訪問介護の収支差率は7.8%が示されておりました。しかし、これには同一建物における訪問介護が含まれているものであり、同一建物におけるものを除いた訪問介護は7.8%よりだいぶ低いはずであると。引き下げられる対象としては適当ではないということを感じます。同一建物内の訪問介護については、同一建物減算をさらに強化するということで今回は対策済みであると考えております。それにも関わらず、一律に訪問介護の基本報酬が引き下げられるということは、理解に苦しむものであり、大変遺憾と言わざるを得ません。より細かい分析による対策を講じるべきであると考えます。別の点から、訪問介護の特定事業所加算についてですが、これは資料の4ページの方に書かれております。果たして取得しやすくなったのでしょうか？上位の加算を取得するための、新設された看取りに関する要件を一般の会訪問介護事業所が満たすことは決して簡単ではないと思います。基本報酬が下げられて、加算もダウンするようでは、経営環境は厳しくなり、撤退を余儀なくされる事業所が出てきてはしまわないかと危惧をしております。この厳しい事態を何らかの方法で、対応していただけることを強く希望いたしまして、発言を終わらせたいと思います。よろしくお願いします。

 　これまで複数の委員のご発言もありますように今回訪問介護の基本報酬が2%超、定巡の基本報酬が4%を超えるマイナスとなっています。訪問介護は最も介護業界の中で最も人材不足が著しく、2023年の倒産件数も67件と過去最高との報道もあったところでございますので、このあたりがどのような影響を及ぼすのか見ていく必要があります。特に在宅医療においては、訪問介護があって初めて在宅医療を継続できるものであって、訪問介護のサービスがなくなると在宅医療は容易に破綻をするという側面を持っておりますから、この辺り慎重にまたぜひ見ていただければと思います。