ここでは「入会を申し込む」ことが出来ます。
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    生年月日(半角、記入例 S40/10/15 または 1965/10/25 )

    大正=T、昭和=S、平成=H、令和=R

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    〒

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    ※所属支部について：在住都道府県の支部に所属することとなります。在住都道府県以外の支部に所属希望の場合は「その他メッセージ」欄にお書きください（遠距離介護で別の支部の情報が欲しい、など）。

    ※賛助会員の方は、以下の「状況」（介護等の状況）は入力不要です。

    状況

    状況で「その他」を選択した場合、お書きください　介護中で医療・福祉職等複数に該当する方はこちらに具体的にお書きください

    入会理由

    入会理由で「その他」を選択した場合、お書きください

    認知症の人

    お名前

    性別

    続柄 （例：実父、義母、夫、姉、知人など）

    生年月日(半角、記入例 S40/10/15 または 1965/10/25 )大正=T、昭和=S、平成=H

    症状に気付いた時期ごろ

    認知症と診断された時期ごろ

    医療機関受診診療科

    診断名
    診断名をその他に選択した場合、お書きください

    介護保険（認定）

    サービス利用状況（サービスを受けている場所／内容）




    その他メッセージ

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    上記の内容で入会を申し込みます。
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    入会のお申込みをいただきありがとうございます。
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