「家族の会」を退会される場合は、下記フォームより手続きをお願いします。

    退会の申請

    先頭の□（チェックボックス）をクリックして、チェックを入れてください。

    本人確認

    ※登録内容が不明の場合は、現在の情報を記入してください。

    お名前 (必須）

    重要：ご本人の確認が取れない場合、お電話・メールなどで確認させていただく場合があります。

    Eメール（必須）※受付確認のメールが届きます。

    会員番号（必須）

    登録電話番号（必須）

    登録郵便番号（必須）

    会報の送付について

    すでに今年度の会費を振り込み済みの場合、年度末まで会報の送付が可能です（途中退会）。どのようにしますか？
    （今年度の会費が未納の場合は記入不要です。）

    退会理由（任意）

    今後の活動の参考にさせていただきますので、退会理由をお聞かせください。（複数選択可、任意）

    メッセージ（任意）

    セキュリティの関係等で送信に失敗する場合は、office@alzheimer.or.jpへ必要事項を記載してお送りください。

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